переутомление

1. Введение В настоящее время в связи с усиленным развитием молекулярной биологии и биохимии открываются новые возможности лечения сердечно-сосудистых заболеваний с учетом патофизиологических механизмов, протекающих на уровне клеточных и субклеточных структур. В основе ведущих метаболических процессов человека лежат окислительно-восстановительные реакции. Среди них особую роль играют свободнорадикальные реакции, ведущие к образованию перекисных соединений. Выраженная активация процессов свободнорадикального окисления и следующая за ним реакция тканей и систем организма получили название оксидативного стресса. Оксидативный стресс вызывает повреждение наиболее важных полимеров – нуклеиновых кислот, белков и липидов, полиненасыщенных жирных кислот [8]. Наиболее перспективным для применения в медицинской практике антиоксидантом является  естественный антиоксидант убихинон (коэнзим Q10, КоQ10) – обязательный и наиболее подвижный компонент электрон-транспортных цепей митохондрий. Он принимает участие в синтезе энергии в виде АТФ путем сопряжения процессов электронного транспорта и окислительного фосфорилирования.   Успехи современной биохимии и молекулярной биологии позволили установить, что коэнзим Q10 участвует в  окислительно-восстановительных реакциях, протекающих не только в митохондриях, но и  в других органеллах – мембранах лизосом, аппарате Гольджи, плазматических мембранах. Убихинон  принимает участие в цитозольном гликолизе, увеличивает мембранную текучесть [44, 45, 46, 49, 70]. Антиоксидантные свойства убихинона обусловлены его химической структурой, биологической ролью и  локализацией  в клетках.  Антиоксидантная функция коэнзима Q10 доказана как в экспериментах in vitro, так и in vivo.  Она подтверждается тем фактом, что  снижение содержания убихинона в митохондриях сопровождается усилением перекисного окисления, а восстановление его содержания – обратным эффектом. Убихинон является единственным липидорастворимым антиоксидантом, который синтезируется в клетках животных и человека. В отличие от остальных антиоксидантов коэнзим Q10 постоянно регенерируется с помощью ферментных систем организма, что приводит к восстановлению антиоксидантной активности. Убихинон встречается во всех клеточных мембранах, в плазме крови и липопротеидах низкой плотности (ЛПНП). Коэнзим Q10 ингибирует процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов биологических мембран, ЛПНП, защищает ДНК от активных форм кислорода. Кроме того, коэнзим Q10 способен восстанавливать активность других антиоксидантов. С возрастом количество убихинона в организме уменьшается, а расход его усиливается при физических, эмоциональных нагрузках, оксидативном стрессе, имеющем место при воспалении, развитии атеросклероза, иммунологических расстройствах, гипоксии, гипероксии, воздействии лекарств, излучений. Коэнзим Q10 частично синтезируется в организме при участии витаминов группы В, пантотеновой кислоты и ряда микроэлементов, частично поступает с пищей. Известно, что с пищей человек получает недостаточное количество этого вещества. Наиболее активные потребители убихинона – активно работающие ткани: миокард, паренхима печени и почек. К 40 годам в ткани сердца его концентрация уменьшается на 15-20 %, а к 60 годам – на 50-60 % от максимальной возрастной концентрации. Реализация антиоксидантной и коферментной функций KoQ10 определяет его ключевое значение в повышении сократительной способности миокарда и поперечно-полосатой мускулатуры; улучшении кровотока в миокарде; антиаритмическом и гипотензивном действии; повышении толерантности к физической нагрузке, антиатеросклеротическом эффекте; апоптозе и замедлении процессов старения [7]. В кардиологической практике убихинон нашел свое применение в профилактике и лечении ИБС, атеросклероза, гипертонической болезни, сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии. 2. Применение КоQ10 при хронической сердечной недостаточности Установлено, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) уровень КоQ10 снижается прямо пропорционально уменьшению сократительной способности миокарда, и степень тяжести ХСН достоверно коррелирует со степенью снижения  КоQ10. Существует большое количество клинических и экспериментальных работ по применению КоQ10 при ХСН. В обзоре P.H. Langsjoen и A.M. Langsjoen показано, что КоQ10 с успехом применяли с 1980 г. в лечении дилатационной и ишемической кардиомиопатии [38]. В 15 контролируемых исследованиях, проведенных с 1985 г. по 1999 г., применение Q10 в дозе 100-150 мг в сутки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в том числе при дилатационной и ишемической кардиомиопатии, показало высокую клиническую эффективность: в ряде исследований отмечено значительное улучшение фракции выброса, минутного объема сердца, повышение качества жизни пациентов, уменьшение количества госпитализаций. Judy c соавт. наблюдали 180 пациентов, принимавших 100 мг в сутки КоQ10 или плацебо, отметили увеличение выживаемости на протяжении 8 лет [32]. В 1993 г. было опубликовано двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Morisco с соавт., в котором участвовал 641 человек с хронической  сердечной недостаточностью III-IV ФК СН, принимавших КоQ10 в дозе 2 мг/кг в сутки (основная группа)  или плацебо (контрольная группа) [51]. Число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в контрольной группе составило 118 случаев за 1 год, в основной группе – 73 случая (р<0 ,001), возникновение отека легких зарегистрировано у 20 больных основной группы ( у 50 – в контрольной группе), сердечная астма – у 97 против 198 (р<0 ,001). Через 1 год автор отметил существенное улучшение насосной функции, сердечного выброса и минутного объема сердца путем радионуклидного сканирования у пациентов, принимавших КоQ10 150 мг в сутки. Результаты данного исследования позволили рекомендовать прием КоQ10 в виде дополнительной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Результаты 5 открытых и долгосрочных исследований, проведенных с 1985 по 1999 г., у пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых заболеваний, включавшим ишемическую кардиомиопатию, дилатационную кардиомиопатию, первичную диастолическую дисфункцию, гипертоническую болезнь, клапанные болезни сердца, показали значительное улучшение класса сердечной недостаточности по NYHA, улучшение функции миокарда и сокращение на 50 % потребности в сопутствующей кардиоваскулярной терапии, полное отсутствие токсичности КоQ10 в дозе 100-150 мг в сутки [61]. В 1990 г. P. Langsjoen опубликовал результаты шестилетнего наблюдения 126 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, отметив замечательную эффективность (увеличилась ФВ, выживаемость и качество жизни больных), безопасность при длительном применении и практическое отсутствие побочных эффектов [41].  В 1994 г. Е. Baggio опубликовал данные открытого исследования, включавшего 2664 пациента с сердечной недостаточностью, получавших 150 мг КоQ10  в сутки на протяжении 3 месяцев, и вновь отметил значительную пользу при отсутствии побочных эффектов [15]. В 1995 г. Hofman-Bang C. и соавторами в двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании  рандомизировали 79 больных хронической СН в группу плацебо (обычное лечение) и основную (обычное лечение плюс КоQ10 по 100 мг/сут.). Изучали в динамике ФВ в покое и при субмаксимальной нагрузке в положении лежа, показатели нагрузочной пробы и качества жизни. После трех месяцев лечения величина ФВ возросла в покое на 23±11 % против 22±12 % (p<0 ,05), при нагрузке в положении лежа на спине – 25±13 % против 23±12 % (p<0 ,05), увеличилась толерантность к нагрузке с 94±31 Ватт до 100±34 Ватт  (p<0 ,05) и возросло количество баллов качества жизни со 107±23 до 113±20 единиц (p<0 ,05) [2, 31 ]. В 2003 г. Mortensen S.A. провел мета-анализ 13 двойных слепых рандомизированных исследований по лечению сердечной недостаточности различного генеза препаратом КоQ10. Только в 3 из них, включающих около 10 % из 1000 леченных больных, получены нейтральные результаты. Во всех остальных и в сумме всех работ получены достоверные свидетельства: 1) улучшения функционального класса больных; 2) повышения толерантности к физической нагрузке; 3) снижения частоты госпитализаций [1]. В другом мета-анализе, включающем 9 рандомизированных исследований, у больных, принимавших КоQ10, выявлена тенденция к улучшению течения болезни и увеличению продолжительности нагрузочной пробы [17, 57]. Вместе с тем эти же авторы предоставили результаты собственного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования – по применению КоQ10 у 35 больных ХСН. Установлено, что за 3 месяца лечения у больных основной группы достоверно уменьшился класс тяжести сердечной недостаточности [56]. В работе Воеводиной Е.С. с соавторами (2006 г.) приведены результаты наблюдения 38 больных с ХСН (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз) с признаками дилатации левых отделов сердца, которым к стандартной терапии сердечной недостаточности был добавлен КоQ10 в виде препарата Кудесан (АКВИОН, Россия) по 5 мл в сутки (150 мг КоQ10). Результаты оценивались по сравнению с контрольной группой (26 пациентов) с аналогичной патологией, у которых в программу лечения сердечной недостаточности Кудесан не был включен. Показатели центральной гемодинамики, толерантность к физической нагрузке до лечения в исследуемой и контрольной группах статистически не отличались друг от друга и соответствовали III–IV ФК СН. После проведенного лечения (через 3 недели) отмечено статистически достоверное более выраженное улучшение насосной деятельности сердца в исследуемой группе больных с ХСН по сравнению с контрольной группой пациентов. Так, в исследуемой группе, где к стандартной терапии ХСН был добавлен Кудесан, фракция выброса в целом по группе увеличилась на 16,8 % (от 44,6 ±3 ,8 % – до 52,1±3 ,2 %, p<0 ,01), толерантность к физической нагрузке возросла на 62,7 % (от 242,3±38 ,1 – до 394,3±35,2 метров за 6 минут, р<0,001). В контрольной группе имело место статистически недостоверное увеличение аналогичных показателей: ФВ увеличилась только на 9,7 %, толерантность к физической нагрузке возросла на 23,9 % (р>0 ,05). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) в целом в исследуемой группе статистически достоверно уменьшился на 8 ,8 % (от 102,8±3 ,7 мл – до 93,8±3,9 мл, р<0,05), в то же время в контрольной группе КДОЛЖ статистически недостоверно уменьшился только на 3,5 % (от 104,0±4,1 мл – до 100,4±3,8 мл, р>0,05).  Конечный систолический объем (КСОЛЖ) в исследуемой группе также уменьшился после проведенного лечения на 19,3 % (от 57,0±2,4 мл – до 46,1±2,3 мл, р<0,01), в контрольной группе аналогичный показатель уменьшился статистически достоверно только на 9,5 % (от 57,1±2,9 мл до 51,7±2,4 мл, р<0 ,05). После лечения подобная положительная динамика показателей, определяющих эффективность насосной деятельности сердца, позволила в исследуемой группе более эффективно купировать клинические признаки СН и улучшить функциональный класс: в исследуемой группе больных ХСН в 55,3 % наблюдений был достигнут I ФК СН и в 44,7 % – II ФК СН, в то время как в контрольной группе I ФК СН был зарегистрирован в 46,2 %, II ФК СН – в 53,8 % случаев. Авторы делают вывод, что добавление к стандартной терапии ХСН коэнзима Q10 (препарат Кудесан) способствует достижению более благоприятного ФК ХСН [3]. 3. Кофермент Q10 в лечении ИБС, острого инфаркта миокарда (ОИМ) Первое исследование, посвященное применению КоQ10 у пациентов с ИБС, было опубликовано Hiasa в1984 г., в котором 18 пациентов получали плацебо или внутривенный препарат КоQ10 [29]. У пациентов, при